病毒性肝炎不同时期，鉴别诊断不同_好在医生

病毒性肝炎临床上以食欲减退、恶心、上腹部不适、肝区痛、乏力为主要表现。但是因病情不同，有的人也会出现发热、肝功能损害、发展成肝硬化、甚至是肝癌。具体的临床表现不同时期症状有所差别，且不同时期也需要和不同的疾病进行鉴别诊断。

一、急性肝炎：分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，潜伏期在15～45天之间，平均25天，总病程2～4个月。

1、急性黄疸型肝炎是基于临床症状的诊断而不是病因诊断。甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒均可引起此型肝炎，最常见于甲型病毒性肝炎，其次为戊型病毒性肝炎，各年龄阶段人群普遍易感，以青少年为主，这两类肝炎可以通过疫苗预防，一般从甲肝非流行区到流行区旅游或出差的未经免疫接种者、食品经营人员、卫生保健人员、污物处理人员等与传染源密切接触者以及幼儿建议接种疫苗预防。这两类肝炎病毒可通过疫苗预防。

但是，需要与以下疾病进行鉴别诊断。

（1）在黄疸前期有非特异的前驱症状，如低热，关节酸痛，常误诊为上呼吸道感染。

（2）药物性肝炎，黄疸出现前有应用能够损伤肝脏的药物，表现肝肿大与压痛、黄疸及肝功能损害，但无病毒性肝炎前期的症状，肝炎病毒标志物阴性，消化道症状不如病毒性肝炎明显，停药后肝功能可明显好转或完全恢复。

（3）溶血性黄疸也容易与病毒性肝炎导致的急性黄疸型肝炎混淆，溶血性黄疸发病前有服用某些药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、酱油样小便；有颜面苍白、黄疸、肝脾肿大。黄疸大多较轻，血清胆红素一般不大于85umol／L，以间接胆红素为主。

（4）肝外梗阻性黄疸，一般肝肿大较常见，肝功能损害轻，以直接胆红素为主。

（5）妊娠肝内胆汁淤积综合症，多发生于妊娠后3个月，先皮肤瘙痒，夜间尤甚，后出现黄疸，至分娩后7-14天消退。化验血清TB常在85umol／L以下，ALT可正常或增高至正常值3-4倍以上，ALP及Ch可升高。

（6）慢性胆囊胆管炎，表现食欲不振、恶心、厌油、腹胀（上腹痛） 、黄疸较轻、肝脏轻度肿大，肝功能检查黄疸明显。

急性无黄疸型肝炎：本病应与可引起肝肿大及肝功损害的其他疾病相鉴别。

1、脂肪肝、可有嗜酒史、营养不良史或长期服用激素史，体型肥胖者多。常无自觉症状，黄疸少见，肝脏轻度或中度肿大。可有Ch、TG或β-脂蛋白明显升高，肝炎病毒标志物阴性，B超可见脂肪肝波形。对于肥胖者，饮酒者，激素药物治疗者要格外注意肝功能，定期复查，掌握肝脏的健康情况。

2、肝硬化、有慢性乙肝(丙肝)病史或嗜酒史，或血吸虫等病史。表现长期乏力、食欲减退、腹胀等症状，可有肝脏硬度增加，脾肿大较明显，多有面色晦黯、蜘蛛痣和肝掌。实验室检查A／G倒置，X线(或胃镜)检查可发现食道下段静脉曲张。

3、血吸虫病、居住或曾到过血吸虫病流行区，有疫水接触史。急性常有发热，尾蚴性皮炎及肠炎症状等；慢性常有腹痛、腹泻症状。肝肿大以左叶为着，质地较硬少有压痛，常有脾肿大。嗜酸性细胞增高，环卵沉淀试验、尾蚴膜试验及血吸虫间凝试验阳性，直肠黏膜活检虫卵阳性。

4、药物性肝炎。

二、慢性肝炎：

1、酒精性慢性肝炎、有长期大量饮酒史，戒酒后病情会迅速好转。肝活检可见Mallory小体，肝炎病毒标志物阴性。

2、药物性肝炎、黄疸出现前有应用能够损伤肝脏的药物，表现肝肿大与压痛、黄疸及肝功能损害，但无病毒性肝炎前期的症状，肝炎病毒标志物阴性，消化道症状不如病毒性肝炎明显，停药后肝功能可明显好转或完全恢复。

3、原发性胆汁性肝硬化、初期亦表现为CH，病人多为中年女性，常有明显的皮肤瘙痒，黄疸及肝脾肿大。化验TBIL增高以直接胆红素为主，CH、ALP及IgM显着增高，90％患者的AMA阳性(本病特征性改变)。

4、自身免疫性肝炎、常见于年轻女性，症状与CH相似，部分病人有皮疹、关节痛、慢性甲状腺炎等自身免疫现象。实验室检查肝炎病毒标志物阴性，免疫球蛋的(IgG、IgM)明显升高，多种自身抗体如ANA、SMA、AMA阳性，ESR增快。

三、肝炎后肝硬化及乙肝病毒携带者

1、原发性肝癌、起病常缓慢，有消瘦、食欲减退、肝区疼痛、发热、黄疸等表现，黄疸呈梗阻性表现，肝脏可显着肿大，质硬，并扪及结节。血清AFP常升高，影像学及肿瘤标志物检查可确诊。

2、伴有腹水者需鉴别疾病

①结核性腹膜炎、多继发于其他部位的结核病灶，一般起病较急，有明显全身中毒症状，可有腹部压痛、柔韧感、腹块等，腹水腺苷脱氨酶(ADA)活性测定显着升高，胃肠钡餐X线检查有助诊断，抗结核治疗有效。

②癌性腹水、消化系癌肿腹腔转移，可有腹部压痛并渗出性腹水，多为血性或乳糜性，腹水常可找到癌细胞，有原发病表现，影像学及肿瘤标志物检查可确诊。

③胰源性腹水、多见于中青年男性，多有酗酒史、慢性腹痛、急慢性胰腺炎病史，病情凶险，腹水中淀粉酶、脂酶明显升高。

3、伴有上消化道出血者需鉴别疾病

消化性溃疡、出血主要表现为呕血及黑便，多见于青壮年，以慢性、周期性及节律性上腹部疼痛为其持点，胃镜检查可确诊。

4、伴有肝性脑病者需鉴别疾病

①低血糖、低血糖昏迷常迅速发作、面色苍白、冷汗、心动过速及恶心呕吐；发作时血糖在2.8mmmol/L以下；摄入或静脉注射萄萄糖可立即恢复。

②糖尿病酮症酸中毒、出现意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，呼气中有烂苹果味，严重失水、血压低等周围循环衰竭表现，血糖多数为16.7～33.3mmol/L，血酮体升高，CO₂结合力降低。

5、乙肝病毒携带者：乙型肝炎潜伏期、感染HBV后，当血清ALT升高前10-60天和临床症状出现前HBsAg即呈阳性，因乙型肝炎潜伏期不超过6个月，需对感染者严密随访，如出现ALT升高及肝炎表现可确诊乙肝。

四、肝衰竭。

1、深度黄疸的急性(慢性)肝炎、血清TB在171umol／L以上，但全身中毒症状如乏力、全身不适、消化道症状较轻，肝脏不缩小，无腹水及出血倾向。PT无明显延长，PTA一般在正常范围。

2、淤胆型肝炎、消化道症状轻而黄疸深，皮肤瘙痒及肝肿大明显，大便颜色变淡。实验室检查血清ALT增高，TBIL增高，以直接胆红素增高为主，ALP、GGT、CHE异常升高。

3、肝外梗阻性黄疸、肝肿大较常见，胆囊肿大常见，肝功能损害轻，以直接胆红素为主，有原发病的症状、体征，如胆绞痛，放射性右肩痛，寒战高热，murphy征阳性，腹内肿块等，化验如ALP、CHE显着升高，X线及B超检查可发现结石症、肝内外胆管扩张等。

4、妊娠急性脂肪肝(AFLP)、多发生于初产妊娠末期，多以急性腹痛起病或并发急性胰腺炎，黄疸深，肝脏缩小。严重的低血糖及低蛋白血症，尿胆红素检查始终阴性，Ｂ超有典型的脂肪肝波形。

5、肝豆状核变性(Willson病)、常见儿童(＞6y)和青少年，有家族性倾向。特点为肝硬化、大脑基底节软化和变性及角膜色素环(K-F环)，常有震颤、多动症、肌强直、发育障碍等。化验为血清铜及铜蓝蛋白低不。肝活检肝铜含量明显增高。

【参考文献】

[1] 中华医学会传染病与等.    病毒性肝炎防治方案． 《 中华肝脏病杂志 》 ， 2000

[2]刘学伯《病毒性肝炎 》

2022-06-06 14:03